| 申请人 | 姓名 | 年龄 | 性别 | 籍贯 | 职业或职务 | 与死亡员工关系 | 住 址 | ||||||
| 死亡 员工 | 姓名 | 年龄 | 性别 | 籍贯 | 到职（工）时间 | 工资及津贴总数 | |||||||
| 伤亡 经过 | |||||||||||||
| 适用 条文 | |||||||||||||
| 请发 抚恤 款数 | 抚恤金 个月 总计 元 扣除劳保给付计 实付 元 | ||||||||||||
| 死亡 证书 | |||||||||||||
| 保 证 | 姓 名 保证人 | 职 业 | 与人申关请系 | 身字份 证号 | 地 址 | ||||||||
| 辅保商号 | 店 东 | 与人申关请系 | 字营 业 号证 | 地 址 | |||||||||
| 总经理 签 章 | 服务单位主管 | 人事部门财务部门 | 签章 | ||||||||||
| 请 人： 身份证字号： 年 月 日 备注：（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。 （2）主管人员应严加审核。 （3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。 （4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。 | |||||||||||||
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